斷裂,是反思的開始:一個樂於當產婆的婦產科醫師
從住院醫師訓練,到成為母親,再到幫人接生的產科醫師,漸漸體會到產科教科書中的「自然生產」一點兒也不自然,充滿父權體制對產婦的「控制」。2006年,美國婦產科醫學會在生產指引中建議限制使用會陰切開術(restricted use of episiotomy),John Repke醫師說:「我們必需小心,不要誤入讓醫學中的任何一件事變成『常規』的陷阱[5]。」於2016年美國婦產科醫學會再度強調,有許多方法避免陰道生產嚴重裂傷,而非常規會陰切開的臨床指引。2006年至2012年,美國會陰切開的執行率從33%降至12%[6]。威廉產科學教科書也開始建議限制使用會陰切開術。當然,改變的不只這些,還包括生產的姿勢、常規靜脈注射等等,教科書上的臨床技術建議都有改變[7]。2009年,世界衛生組織與聯合國兒童基金(英文全名World Health Organization/the United Nations International Children's Emergency Fund, 簡稱WHO/UNICEF)提出的母嬰親善醫院倡議(Baby Friendly Hospital Initiatitve,簡稱BFHI英文全名)再版[8],強調生產方式影響日後母乳哺餵順利與否,所以在原本的十大措施之外提出第十一項母親友善(mother-friendly)生產措施,當中強調生產時能由母親選擇的人陪伴、生產時母親可以自由活動並可選擇自己喜歡的姿勢、生產時母親可以自由喝水和進食、避免不必要(常規)的醫療介入,提供非藥物的減痛方法等等。2015年從研究所畢業,思考模式改變之後,決定以「順勢生產」的實作,作為中年婦女二度就業的「逆襲」。2015年10月,協助好友小晨在家生產,是我實作的起點。
小晨落紅那天下午,我在台科大有個演講,結束演講回家準備兒子們的晚餐之後,我拎了幾罐啤酒進小晨家,在我到的十分鐘前小晨進了浴缸。拎著啤酒到浴室,開玩笑地問小晨要不要來一杯,聊沒幾句,小晨就進入產程最後階段說不出話來,寶寶作勢要出來了。探了探浴缸的水,覺得太熱了,問小晨有沒有要出來。小晨說她不想離開浴缸,那就要開始做水中分娩的準備了。因為過熱的水會消耗體力,確定小晨沒有要離開浴缸後,我開始將水溫調到接近體溫的溫度。隨著產程的進展,水中的血塊增加,還有一些排泄物。我想要保持水的清澈,一方面觀察寶寶的進展,一方面也預防寶寶出生後吸入。但是水這麼一進一出的,擔心擾動到小晨的平靜,在確定她不會被擾動後,我與助產老師美玲協助她度過陣痛的同時,也盡量維持水的清澈。這樣的時間,對在場的每個人來說,都是漫長卻又珍貴!大家同心等待寶寶的出生,當寶寶頭髮出現在水中飄動時,我指給先生阿火看,在小晨一直擔心自己失態叫太大聲的同時,阿火直說:「比我想像的好太多了!」
後來,小晨是在浴缸裡趴在邊緣生出寶寶的。當寶寶的頭順利娩出後,為了避免接觸到空氣開始呼吸,我低聲要小晨維持蹲姿不要站起來。再兩次收縮,寶寶就完全娩出了。攤開阿火之前準備好的大浴巾,助產老師美玲抱住寶寶交給她,初步擦乾後交到小晨懷裡。寶寶開始放聲大哭,活力滿滿,不用像在醫院那樣用吸球抽吸,也不用倒吊打屁股。我跟美玲老師還有阿火,扶起抱著寶寶的小晨,到床上去休息。「下一次,子宮再有強烈的收縮,就是胎盤要出來的時候喔!有這樣的感覺再跟我說。」一邊打理著小晨跟寶寶,一邊這麼跟小晨說。一段時間後,讓阿火幫寶寶斷臍。「好像在剪綵喔!」一旁攝影的鈺婷這麼說,整個房間充滿歡樂的氣氛。阿火斷了寶寶的臍帶後,就去開香檳,大夥兒一人一杯喝了起來。順產,本該如此歡樂。
小晨一直把寶寶抱在懷裡,擁抱孩子的催產素,讓子宮一直堅硬的收縮著,也讓人覺得在醫院產後,常規打一針子宮收縮劑的多餘。歡樂的氣氛中,沒人注意到胎盤其實早已娩出,連小晨自己都沒覺察,拿彎盆接的時候,預期還會有一陣血流出,卻是乾乾淨淨。在醫院產後立即拉下的胎盤,通常會伴隨至少200C.C.的血。胎盤娩出後,美玲老師提醒我檢查一下裂傷的情況。陰道是H型的,在不剪會陰的情況下,自然的裂傷,應該會順著H的兩隻腳裂,也就是會避開肛門。小晨的裂傷就是順著左側這支裂,1/4環形黏膜下第一層,腳不張開不去撐就會合回去的,要不要縫呢?內心掙扎著,也跟小晨與阿火討論,最後決定不縫,讓傷口自己癒合。對一個外科系的醫師來說,看到傷口不縫,根本就像把自己的手縫起來,但我忍住了。
首次的居家陪產經驗,讓我體認到「不做」比「做」有更大的擔當,「陪伴」比「監視」有更大的力量,「順勢」比「介入」有更大的耐心,「人性」比「科技」有更大的信任。大家常誤以為現在談「助產復興」,是一種不進步的想法。我想起很喜歡的日劇《仁醫》中,「回到那個年代去」,是南方仁開腦取出腫瘤的術後病人,抱著標本罐逃離醫院被南方仁逮到,跌入江戶時代前,對他說的話。江戶時代是怎樣的年代?在當代醫學訓練下,有一身外科好功夫的南方仁,回到江戶時代,施展得開來嗎?現代醫師如果離開醫院,跟一般平民百姓沒有太大的差別。這是受西式醫學教育的我,第二胎計畫在家生產失敗後的自覺與反省。如果一個產科醫師,離開醫院就無法接生,那麼西式產科學的訓練,是否就得跟醫院綁在一起?而這樣訓練出來的醫師,真正了解「自然生產」的「自然」嗎?南方仁在第一集中就有這樣的感慨:
未來,你也許不敢相信,我現在正在江戶時代。在這個做手術被認為是殺人的世界,沒有好的工具、沒有藥,我在這裡盡情地做手術—很簡單的手術,雖然沒有失敗,但這樣的手術卻讓我一籌莫展。
原來一直以來,手術的成功並不是因為我醫術高超,而是別人給我的,藥物、技術、設備、知識,沒有了這些,我只是個庸醫,一個連減少疼痛縫針都不知道的庸醫。十四年的醫生生涯,我沒有意識到這些,沒有意識到自己如此無力,還以為是謙虛,像我這樣的庸醫,還想要選擇有把握的手術來做,想想都覺得荒唐……。
助產師與婦產科醫師的關係,近年來總是因為性別的關係,而落入意氣之爭,處於競爭的狀態。如本文開頭提到的,一開始兩者可是合作關係呢!「生產」這樣獨特的女性身體經驗,更須要由女人的位置來發聲、來提問,去質疑男性建立起的西式產科學,並非客觀中立。
Hrdy的《母性:解開母親、嬰兒與天擇之間的歷史糾葛》(Mother Nature: A History of Mothers, Infants and Natural Selection),結合人類學、靈長類研究、演化生理學、昆蟲學、歷史學等龐大的科學研究成果,修正大家「母性天生」的想法。「我們女人並不是用甚麼人的肋骨作成的,而是多種不同演化遺留下來的綜合體,是10億年以上演化過程中留下來的成分組合,我曾靠腦內啡熬過分娩陣痛,就連這種物質也是人類與蚯蚓共有的分子形成的[9]。」我觀察到常常滿月大潮的夜晚,自然生產的產婦幾乎都是以破水為產兆來的。母親身體這個小宇宙裡的羊水,就跟潮汐一樣,與大自然連結著。當代醫學與科技,很多時候是干擾甚至是切斷這樣的連結的。如同Haraway在《猿猴‧賽博格和女人》一書所說的,「如何跨越那些分離我們的科學讓女人緊緊相繫?」,Haraway討論我們該如何設法在生產與再生產我們的生活時,不致全面仰賴控制與敵意的理論範疇和具體做法,提到生物社會的理論(biosocial theories)之所以把焦點放在生產,乃是基於一個根本的前提:以最表面的意思來說,人類是自己創造自己的,而工具中介了人與自然之間的交換。越演越烈的科技支配,讓我們對自然建立起一種異化的關係。如果我們可以去關注勞動過程本身,並重新建構我們對自然、起源與過去的感受,我們可以從工具返回到身體,在生產與再生產的生物社會條件中去認識身體。「我們的身體,我們自己」。女性主義學者重新取用了科學,以便為我們自己去發現,並定義什麼是「自然的」。我們手中握著一個人性的過去與未來。如此抱定特定旨趣對科學進行研究的取向,成若要認真看待科學論述的規則,但並不崇拜科學客觀性的物神[10]。我想,我們需要的是「性別創新」(gendered innovation)。來修正科學知識,讓女人緊緊相繫,也讓人類重新取得與大自然的連結。
「性別創新」這個計畫是由史丹佛大學歷史學教授Londa Schiebinger所提出,科學研究若納入性別,會展現很不一樣的成果。Schiebinger建議我們可以從兩個方向來著手:在科學與工程界發展性別分析的實作方法,以及提供個案展現納入性別分析之後的創新成果。分析歷年來,追求性別平等的策略包括「修補女性人數(fix the numbers of women)」,著眼於提升女性的參與。「修補機構(fix the institutions)」改變研究機構中的結構,增進職場的性別平等。現在提倡「性別創新」著眼於「修補知識(fix the knowledge)」,要激發科技研究納入性別分析[11]。若要在生產技術改革上實踐性別創新,女醫師人數近年已增加;醫學機構中的性別平等,還需要有更多的努力。而「修補知識」這件事情,就需要從更多的實作經驗中去累積了。
2016年結束8年全職母親的生活,重回職場,診所院長答應我做溫柔生產,但體制內沒有助產師的位置,我不可能每個產婦都像小晨這樣將自己化身為產婆照顧,於是興起了發展「助產師與醫師共同照護」模式的念頭,於2016年成立了好孕工作室,推行產前教育以及生產時助產師一對一的陪伴,到2018年成立好孕助產所,助產師的舞台才算架設完成。這一路建構的過程,2016年的丹麥行,給我非常大的啟發。那年與台北醫學大學醫學人文研究所施麗雯助理教授,一起到她的研究田野做訪談。在丹麥,助產師是接生的主力,生產場所無論選擇在醫院或是居家,都有完善以產婦為主體的照護方式。當生產出現「異常」狀況時,直接啟動醫師與助產師的共同照護。丹麥的助產學會有四百多年的歷史,而婦產科醫學會只有一百多年的歷史,所有婦產科醫師在受訓過程中,都謹守著專業的界限,「醫師介入低風險的生產,只會帶來災難。」是在丹麥訪談的婦產科醫師,不斷跟我強調的。
5. American College of Obstetricians- Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 71, April 2006. Obstet Gynecol 2006;107:957-62.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists : Practice Bulletin No. 165: Prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Obstet Gynecol 2016;128:e1-e15.
7. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, et al. Williams Obstetrics, 23st Edition, McGRAW-HILL, Medical Publishing Division, 2009.
8. World Health Organization, UNICEF: Baby-Friendly Hospital Initiative Revised, updated and expanded for integrated care, 2009.
9. Hrdy, Sarah Blaffer著,薛絢譯:母性:解開母親、嬰兒與天擇之間的歷史糾葛。臺北,新手父母出版,2004。
10. Haraway DJ著,張君玫譯:猿猴‧賽博格和女人。台北,群學,2010。
11. Gendered Innovation http://genderedinnovations. stanford.edu/ Accessed April 11, 2020
台灣醫學Formosan J Med 2020;24:305-13
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2015年陪伴好友居家生產與接生,是阿萍醫師做溫柔生產的起點。
這五年來,從成立好孕工作室做產前教育,到成立台北市目前唯一的助產所,到協和婦女醫院建立起完整助產師與醫師共同照護模式。好孕團隊仍然繼續前進,尋求讓生產更美好的各種可能性。
兩天四堂課,是這四年來的總整理。思考模式的轉換、創業的歷程、接生技術的典範轉移、兩百多個新家庭用充滿愛與美的方式誕生,都將與大家細細分享,邀請大家來參與。
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報名網址:https://reurl.cc/YlLbRa
活動網址:https://reurl.cc/RdApL6
報名人數:每堂課40人額滿
***四堂皆報名者,享有名額優先權***
協辦單位:高雄 芒果咖秋
上課地址:高雄市左營區蓮潭路400號(左營孔子廟內)
圖文不符之放張都蘭海邊的照片~~
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「貧血」在台灣有很多人困擾!
重點是看起來「黃臉婆😢氣色差😩」不僅頭暈、健忘、精神不好、嚴重還有隱藏生命危險!
這次蕭醫師到電視台「健康好生活」分享貧血的治療對策,不只補鐵而已,對症下藥,才能重新變回容光煥發👍🏻
✅年輕上班族的睡眠障礙、常常頭暈、臉色發黃😢
👉🏻要來教你怎麼「從外觀就自我判斷出貧血」!
當貧血嚴重時症狀跟中醫的血虛幾乎一樣,早點揪出貧血問題、趕快食補或嚴重者就醫~
蕭醫師有職業病、常常走在路上就見到許多貧血的人,怎麼判斷呢?教你判斷,快點來看~
💡小編提醒:中醫「血虛」範圍較廣,貧血是指紅血球及血紅素不足,兩者還是不完全相同喔貧血哦!無法判斷時還是要來給醫師診斷哦
✅更年期嚴重掉髮,查出原因原來是貧血!但補充鐵劑營養還是頂上稀疏,掉髮問題仍然不見起色?!
原來蕭醫師說是「肝腎陰虛」光從營養補充是不夠的,要從肝腎來補!,中醫必須吃「血肉有情之品」來補
血肉有情之品是指什麼呢?節目中告訴你~
✅嚴重缺鐵性貧血血色素只有5,月經一來量超多如血崩,並且時間拖長、幾乎半個月都在墊衛生棉,打鐵劑後血色素拉高卻一直無法拉到正常值?!
其實是體內有「瘀血」😱
不僅臉色萎黃,更合併黑斑、皮膚暗沈、頭髮乾枯
👉🏻「血瘀證」也是導致子宮收縮不良、經血大量滴滴答答不止的原因
後來使用去瘀法,反而月經來排了超多血塊,經過調理、三個月就把月經調成5天結束,血色素拉高到10、貧血問題也就改善了!
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產後13天血塊 在 許峻睿醫師 Facebook 的最佳解答
#產後會陰血腫
幾個禮拜前遇到一個產後媽咪發生了嚴重的會陰血腫
當時光是在手術室止血就超過了兩個小時
輸血超過1000c.c
術後也觀察了超過24小時媽咪的情況才穩定下來
實在有點棘手
但之後媽咪及家屬卻一直詢問我只是一個簡單的會陰出血、血腫為什麼會處理成這樣😅
我並沒有怪他們的意思
因為這真的是很專業的問題
所以一直想寫一篇文章來給大家做做衛教
哈結果前一陣子真的太忙了都沒寫
剛好現在可以在風景如畫的歐洲休假
就來跟大家分享一下這個我口中棘手的「會陰血腫」到底是什麼情形囉~
=======以下正文開始========
曾經給睿睿醫師查過房的產後媽咪應該有印象
睿睿醫師總是會交代:
「產後前三天會陰會覺得腫脹不舒服甚至有點痛是很常見的,正常情況你會覺得每天都有進步,但是如果這段時間傷口突然變得很痛或是變得超腫,一定要趕快告訴醫護人員,因為這代表了你有可能發生了👉會陰血腫👈!!需要醫師立即介入處理!」
😲那~
什麼是「會陰血腫」?
又是怎麼發生的呢?
是這樣的~
「會陰血腫」
就是在自然產後前幾天
不論有沒有使用真空吸引器或產鉗協助生產與否
在皮下產生了出血及血塊的堆積
造成了整個會陰部嚴重腫脹及疼痛
而形成的原因是這樣的:
大家都知道
自然產baby通過產道時
通常會造成陰道及外陰程度不一的撕裂傷
通常這個時候傷口處都會有血管斷裂出血
(很罕見的時候甚至會有表皮完整沒有傷口,但皮下血管卻被撐斷的情況)
一般來說
經過醫師做完縫合、修補
這些出血就止住了
但有些時候
有些小的血管
卻會在已經縫合好的會陰傷口下面
緩慢而持續的出血
甚至經過半天一天後累積成為血塊
而形成了所謂我們所謂的「會陰血腫」
大部分的情形
會陰血腫透過適度的冰敷和加壓
都可以成功止血
之後再等血塊自行吸收即可
但有時候
就會遇到保守療法怎麼樣都無法止血的情況
導致血腫範圍不斷擴大
非但會造成嚴重的疼痛
嚴重時甚至會因為失血過多發生休克!
這個時候
醫師就只好冒險再將傷口切開
清除血塊並重新止血、縫合~
為什麼說是「冒險」呢
因為剛生產完的會陰組織通常會很水腫且脆弱
再加上皮下血腫會將組織撐的更薄更脆
這個時候要利用縫合技巧來止血其實難度相當高
而且有時候血腫太嚴重的時候
傷口一切開根本到處都在流血
很難找出明確的出血點
總之
會陰血腫的切開止血
並不像一般人想的那麼簡單
只是把傷口打開、縫合如此而已
是需要很多的止血技巧的~
所以對我們產科醫師來說
這其實也是我們很不想碰到的生產併發症之一😓
講的那麼恐怖~
還好
雖然會陰血腫的手術處理這麼麻煩
但臨床上嚴重到需要開刀的會陰血腫並不常見
統計上發生率是小於1%或甚至更低的
所以大家真的也不用太恐慌的😆
好的~那就講到這囉~
希望大家今天看過文章以後不要再小看「會陰血腫」囉~
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目前生產完3週了,惡露已經越來越少,
但於前天發現掉出一個大於50元硬幣的血塊
顏色是淺咖啡色加一點點深紅色
觀察了兩天沒有任何不舒適,也沒有大出血,詢問了月中的護理師,得到的回覆是再觀察
就好
請問各位有經驗的媽媽們,惡露這個東西,有需要特別檢查是否排淨嗎?產後回診會安排
嗎?謝謝!
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 1.34.59.234 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/BabyMother/M.1566095012.A.292.html
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